ATTITUDE DES MEMBRES INFÉRIEURS. 171 tains types de déformations observés dans le rhumatisme chronique progressif [Fig. 7 et 8). La distinction cependant est d'ordinaire facile, pour peu que l'on soit prévenu. Il n'y a pas, en effet, dans la paralysie agitante, la tuméfaction et la rigidité articulaires, non plus que les bourrelets osseux et les craquements que l'on observe dans le rhumatisme noueux. Aux membres inférieurs, la rigidité est quelquefois assez prononcée pour donner l'idée d'une véritable paraplégie avec contracture. Chez deux femmes que je vous présen- Fig. 8. — Déformations des doigts de la main, simulant celles du rhumatisme arti- culaire chronique primitif.
tais tout à l'heure, ces membres, vous l'avez vu, sont rigi- des et dans la demi-flexion; on ne les fléchit ou ne les étend qu'avec une certaine difficulté. Les genoux sont rapprochés l'un de l'autre par un mouvement d'adduction; les pieds sont roides, étendus et dirigés en dedans, simulant la mal- formation désignée sous le nom de pied dot varus équin; les orteils sont relevés et recourbés de façon à figurer une griffe, à cause de l'extension des phalanges et de la flexion concomitante des phalangines. Pourtant ces femmes ont encore la faculté de mouvoir volontairement leurs mem- bres inférieurs, avec peine et lenteur il est vrai; elles sont même capables, vous l'avez vérifié, de marcher tant bien que mal, sans aide ni appui. Je vous ai fait remarquer, Messieurs, que, en opposition avec ce qui a lieu dans la paraplégie vraie, avec contracture, il n'existe pas, chez nos malades, ces trémulations tétaniques, spontanées ou provoquées par certaines attitudes, trémulations qui carac- térisent l'une des variétés de l'épilepsie spinale. Ces der- 172 PARALYSIE AGITANTE SANS TREMBLEMENT.
niers phénomènes, au contraire, s'observent, en général, dans la paraplégie qui accompagne fréquemment la sclérose en plaques disséminées, et c'est là un caractère distinctif que nous aurons à faire valoir pour le diagnostic.
Ainsi que Ta noté avec raison M. Benedikt, dans son traité récent iï Electrothérapie, la rigidité habituelle d'un certain nombre de muscles contribue certes, pour une bonne part, à rendre les mouvements laborieux; mais ce n'est pas là, croyons-nous, l'unique cause que l'on doive invoquer: toujours est-il que c'est elle qui, déterminant l'attitude générale, fait que les malades, comme recoque- villés sur eux-mêmes, paraissent se déplacer tout d'une pièce; que leurs jointures semblent sondées, si je puis me servir de cette expression triviale, mais assez juste du reste, que j'emprunte à un malade; c'est elle aussi qui tient la tète et le tronc inclinés en avant, et cette dernière circons- tance entre assurément pour une part dans la tendance qu'ont les malades à tomber en avant lorsqu'ils marchent.
Messieurs, il est des cas, rares à la vérité, dans lesquels la rigidité musculaire est un symptôme des premiers temps de la maladie, et réellement prédominant. J'ai observé ré- cemment un exemple qui rentre dans cette catégorie. Le malade. avait à peine remarqué le tremblement, d'ailleurs peu intense chez lui, et limité à l'une des mains. Il avait cependant, à un haut degré déjà, l'attitude du corps et des membres, la difficulté dans les mouvements, enfin la dé- marche caractéristique (1). Ces cas sont exceptionnels. Le (l) Le cas suivant, que nous résumons, appartient à cette catégorie des faits exceptionnels. — Guill..., âgée de cinquante-trois ans (salle Saint- Alexandre, n° 10). Après avoir éprouvé pendant quelque temps de la cépha- lalgie, des douleurs lancinantes erratiques, un sentiment de constriction à l'épigastre, elle s'aperçut, il y a quatre ans, que les diverses jointures du membre supérieur droit devenaient roides. A ce phénomène s'ajoutait de la faiblesse. Laroideuret l'affaiblissement gagnèrent successivement le membre inférieur droit, la bras gauche, puis la jambe correspondante. En 1870, appa- rut la tendance à la propulsion et à la rétropulsion. Ainsi, lorsque la ma- lade montait à son logement, elle était poussée en avant et ne s'arrêtait PARALYSIE AGITANTE SANS TREMBLEMENT. 173 plus communément, la rigidité musculaire ne se montre ou ne s'accuse profondément que dans les phases avancées de la paralysie agitante. Or, lorsqu'elle commence à se maniqu'en s'appuyant avec les mains sur un corps résistant: « Sans cette pré- caution, dit-elle, je caracolais. » Aujourd'hui, son état est le suivant: Tête un peu inclinée en avant; cou roide. Les plis du front sont très- accusés, surtout au-dessous des sourcils, qui sont relevés, ainsi que les paupières supérieures; de là, une sorte d'hé- bétude empreinte sur la physionomie. La parole est libre. Dans la marche qui se fait à petits pas, la malade a les bras accolés au corps, les avant- bras fléchis et les mains réunies comme pour se soutenir. Pris dans leur ensemble, les doigts sont légèrement fléchis, ramassés; la main entière est incliuée vers le bord cubital. Toutes les jointures sont roides, à des degrés différents; la roideur prédomine à droite. Sensibilité conservée. — Pendant la nuit, sensation de froid qui, partant de 1 épaule, descend jusqu'au poignet et revenant par accès d'une durée de cinq à six minutes. Les membres, prin- cipalement le membre supérieur droit, paraissent lourds. Lorsque la malade veut se lever de sa chaise, et qu'on l'empêche de s'aider des objets voisins, elle saisit les montants avec les mains pour avancer le bassin; elle place ensuite ses mains plus bas sur les côtés de la chaise, et, après quelques ef- forts et une sorte de balancement, elle parvient à se lever.
Le sommeil, en général, est court. Durant la nuit, Guill...ne garde sur elle que le drap et un mince jupon qu'elle met sur ses genoux parce qu'ils sont froids. Avec une couverture, elle aurait « trop chaud et c'esttrop lourd. > Notons encore un besoin incessant de changer de position. A peine est-elle assise depuis quatre ou cinq minutes qu'elle demande à être soit plus avan- cée sur son siège, soit mise de côté, etc.; quelques instants après, elle désire qu'on écarte ses jambes, qui ont delà tendance à l'adduction; bientôt elle prie qu'on l'aide à se lever, etc. Tous ces symptômes suffisent pour dé- montrer qu'on a affaire, ici, à la paralysie agitante. Cependant, et bien que la maladie remonte à quatre années, le tremblement est à peu près nul; il n'occupe que la main droite, où il est apparu seulement depuis trois mois. On voit, par là, qu'il est possible de reconnaître la paralysie agitante en 1 absence même du tremblement. (B.) — Il en fut encore ainsi chez un malade que M. Charcot a vu il y a quelque temps (î872). Cet homme, âgé de où ans, a été atteint de la maladie de Parkinson à la suite d'une émotion vive occasionnée par les tentatives que firent, pendant la Commune, les fédérés pour l'incorporer dans leurs bataillons. Chez lui, tous les symptômes, et en particulier l'attitude, étaient présents, mais le tremblement fai- sait encore défaut. Enfin, M. Gowers a donné communication à M. Charcot de l'observation recueillie par lui à l'Hôpital national des épileptiques et des paralytiques de Londres, d'une femme, Ann Phillips, âgée de 47 ans, chez laquelle tous les symptômes de la paralysie agitante existaient, moins le tremblement, qui est à peine apparent dans les mouvements. (B.ï (Note de la 2e édition'. (Yojez I'Appexdice, p. 394).
fester, les malades ont senti depuis longtemps, dans l'exer- cice des mouvements, une gêne notable qui a une autre cause.
Vous reconnaîtrez aisément, chez quelques-uns des ma- lades que je vous ai présentés, cet embarras dans l'accom- plissement des mouvements, qui ne dépend ni du tremble- ment ni de la rigidité musculaire, et un examen quelque peu attentif vous permettra de constater que, chez eux, fait significatif, il y a plutôt ralentissement dans l 'accomplis- sement des mouvements qu'affaiblissement réel des puis- sances motrices. Le malade est encore capable d'accomplir, malgré le tremblement, la plupart des actes moteurs, mais il apporte à les réaliser une lenteur extrême. Nous signa- lions le fait il y a quelques instants en ce qui concerne la parole; entre la pensée et l'acte, il s'écoule un temps rela- tivement considérable. On croirait que, chez lui, l'influx nerveux ne puisse être mis en jeu qu'après des efforts inouïs, et, en réalité, les moindres mouvements détermi- nent une fatigue extrême. Cet ensemble de phénomènes a souvent été pris pour l'indice d'un véritable affaiblissement paralytique. Néanmoins, il vous sera maintes fois loisible de vous assurer que, dans les cas où la maladie n'est pas parvenue aux dernières limites, la force musculaire est re- marquablement conservée. A diverses reprises le fait a été vérifié à l'aide du dynamomètre; dans quelques circonstances même, on a vu, phénomène singulier, le membre le plus agité et le plus affaibli en apparence, être celui dans lequel la force dynamométrique était le mieux conser- (l) Nous avons étudié l'état de la force dynamométrique chez six ma- lades du service de M. Charcot. Voici les résultats obtenus: 1° Perd...; 8 explorations; moyenne à droite, 60; à gauche, 42. — 2° Guil...; 9 explo- rations; moyenne à droite, 67; à gauche 63. — 3° Berr...; 13 explorations; moyenne à droite, 59,6; à gauche, 41,4. 4°Gav...; 5 explorations; moyenne à droite, 39,6; à gauche, 43,4. — 5° Beau...; 5 explorations; moyenne à droite, 65,5; à gauche, 42;3. — 6° Dan..., 5 explorations, moyenne à droite, 41,4; à gauche, 33,3. Si l'on compare ces chiffres à la moyenne 85, que PROPULSION ET RÉTROPULSIOX. 173 Un mot encore sur la démarche particulière aux malades atteintes de paralysie agitante. Vous avez vu quelques-unes de nos malades se lever avec lenteur et avec peine de leur siège, hésiter durant quelques secondes à se mettre en mar- che, puis, une fois lancées, prendre malgré elles l'allure d'une course rapide. Plusieurs fois, elles ont été menacées de tomber lourdement en avant. Cette tendance à courir d'une manière irrésistible tient-elle exclusivement à ce que le centre de gravité se trouve déplacé par l'inclinaison de la tète et du tronc? Cette explication, admissible peut-être dans quelques cas, ne l'est pas dans tous. En effet, par op- position aux malades dont nous venons de parler, il en est qui, dans la marche, tendent à reculer ou à se renverser en arrière, bien qu'elles aient le corps manifestement penché en avant. D'ailleurs la propulsion, de même que la rétro- pulsion, n'est pas absolument liée à l'attitude inclinée du corps, car on la voit quelquefois à une période peu avancée de la maladie, alors que l'inclinaison ne s'est pas encore produite (1). Enfin, ce ne sont pas là des phénomènes consnous ont fournie cinq personnes du même âge que nos malades, on constate que, dans la paralysie agitante, loin d'être conservée, la force dynamomé- trique serait au contraire diminuée. Il est d'autant plus difficile d'expliquer les divergences qui existent entre l'opinion ancienne et nos faits, que cette diminution de la force dynamométrique est aussi réelle chez deux de nos malades, à une période relativement peu avancée de la paralysie agitante, que chez la plus ancienne. Dans ces trois cas, enfin, l'affaiblissement dyna- mométrique est plus marqué dans le côté où prédomine le tremblement. (B) (l) Ces phénomènes sont très-apparents chez une malade du service de M. Charcot couchée au n° 22 delà salle St-Alexandre. Cette femme est parvenue à une période plus avancée de la paralysie agitante que les deux malades citées dans les notes précédentes, sans toutefois être alitée. On re- trouve chez elle tous les symptômes de la maladie; mais, nous relèverons, dans son histoire, simplement ce qui a trait à la propulsion, et à la rétro- pulsion. Supposons la malade assise; on lui ordonne de se lever et de marcher. Que voyons-nous? Elle hésite pendant quelques instants, puis, incline le tronc en avant et, après s'être comme balancée, tout d'un coup elle se lève. Mais alors, elle ne part pas; il semble, qu'auparavant, elle ait besoin de s'équilibrer: elle est en quelque sorte incertaine, ayant le tronc incliné en avant; enfin elle se décide. Lente tout d'abord, la marche pro- gressivement s'accélère, et, après un parcours de dix mètres, elle se préci- pite de telle sorte que si la malade ne rencontrait, à un moment donné, soit 476 BESOIN INCESSANT DE DÉPLACEMENT.
tants, nécessaires; assez souvent môme, ils font défaut et figurent dans le tableau symptomatologique de maladies autres que la paralysie agitante, dans certaines lésions du cerveau, par exemple. Il est juste de reconnaître que, dans ce dernier cas, ils sont liés souvent aux vertiges, tandis que dans la paralysie agitante les mouvements de propul- sion ou de rétropulsion ne surviennent pas à l'occasion d'un sentiment vertigineux.
Les symptômes que je viens de passer en revue ne sont pas, Messieurs, les seuls qui méritent de fixer votre atten- tion. La paralysie agitante n'est pas seulement une maladie des plus tristes en ce qu'elle prive le malade de l'usage de ses membres et qu'elle le réduit tôt au tard à une inertie à peu près absolue: c'est encore une affection cruelle par suite des sensations pénibles qu'éprouve le malade. Ordi- nairement, et à part les cas de névralgie dont nous vous avons entretenus, il ne s'agit pas de souffrances vives, mais de sensations désagréables, d'un ordre spécial. Ce sont des crampes, ou mieux un sentiment presque permanent de tension, de traction dans la plupart des muscles. C'est en outre un sentiment de prostration, de fatigue qui s'accuse surtout après les paroxysmes de tremblement; enfin, c'est, un malaise indéfinissable qui se traduit par un besoin in- cessant de changer de position. Assis, les malades sont, à chaque instant, obligés de se lever; debout, après quelques pas, ils veulent se rasseoir. Ce besoin de déplacement, de un banc, soit un mur, un lit, etc., etc., elle tomberait brusquement: La propulsion, ici, est donc aussi nette que possible.
La rétropulsion échappe quelquefois parce que, pour qu'elle soit signalée parles malades, il faut que celles-ci, par une circonstance spéciale, aient été obligées de marcher à reculons. Eh bien! il est un moyen très-simple de la mettre en évidence et que M. Charcot a employé dans ce cas: la malade étant debout, il suffit de la tirer, même légèrement, à Fimproviste, par sa jupe, pour que aussitôt elle marche en arrière et que le mouvement rétro- grade se précipite très-vite et soit promptement dangereux, si on ne prend des précautions. (B).
SENSATION HABITUELLE DE CHALEUR. 177 changement se montre principalement au lit, pendant la nuit, chez les infirmes qui sont incapables de se servir elles- mêmes. Les femmes qui sont chargées de surveiller ces pauvres malades vous le diront: il faut les coucher tantôt sur le côté gauche, ou sur le droit, tantôt sur le dos. Une demi-heure, un quart-d'heure sont à peine écoulés qu'il faut renouveler la position, et si l'on ne répond pas immédiate- ment à leur désir, elles poussent des gémissements qui té- moignent assez du malaise profond qu'elles ressentent. Mal- gré ces troubles divers, la transmission des impressions sensitives cutanées n'est nullement altérée dans la paraly- sie agitante. Le froid, le chaud, le plus léger frôlement, le pincement, etc., sont perçus avec leurs caractères nor- maux et la rapidité voulue.
Mais une sensation très- pénible encore qu'éprouvent les malades et que je n'ai trouvée mentionnée dans aucune description, c'est une sensation habituelle de chaleur excessive qui fait que, au cœur de l'hiver, vous les voyez se découvrir au lit et ne conserver sur eux, pendant le jour, que les vêtements les plus légers. Tous les cas de notre service déposent en faveur de cette assertion. Cette sensation de chaleur, particularité digne d'être notée, bien que la raison n'en puisse pas être donnée, se fait spéciale- ment sentir à la région épigastrique et sur le dos. Toute- fois, les membres, la face, peuvent aussi en être le siège. Elle n'a pas à tout moment la même intensité. Elle paraît atteindre son maximum à la suite de paroxysmes de trem- blement et s'accompagne souvent, en semblable occurrence, d'une sécrétion abondante de sueur qui oblige parfois à changer le linge; mais elle peut se montrer aussi, d'une manière très-accusée, chez des malades qui ne suent pas et dont le tremblement est peu accentué.
La connaissance de ce fait m'a, de longue date, conduit à chercher si la température centrale était modifiée chez ces malades. Or, l'expérience m'a prouvé que, quel que fût le degré de cette sensation subjective et aussi celui du 178 • TEMPÉRATURE.
tremblement, la température restait au tefme physiologique Yous ne serez pas étonnés, Messieurs, de voir des con- tractions musculaires aussi énergiques et aussi générales que le sont celles qui se montrent dans certains cas de pa- ralysie agitante ne pas donner lieu pourtant à une accu- mulation de chaleur des parties centrales. Il s'agit là de contractions musculaires dynamiques. Or, vous le savez, les contractions musculaires statiques seules, ainsi que Ta fait remarquer M. Béclard, occasionnent une élévation de la température appréciable au thermomètre. A ce point de vue, ainsi que nous avons essayé de l'établir, M. Gh. Bou- chard et moi, dans un travail communiqué à la Société de biologie (1), les convulsions peuvent être rangées sous deux chefs: les unes statiques, c'est-à-dire avec prédominance des contractions toniques, font monter la température d'une manière plus ou moins prononcée, tels sont le tétanos, l'attaque épileptique; les autres, dynamiques, ou avec prédominance des mouvements cloniques, n'affectent pas la température d'une façon notable. Des explorations tlier- mométriques, que nous avons plusieurs fois répétées dans la paralysie agitante et dans quelques cas de chorée avec agitation excessive, nous ont paru mettre ce dernier point hors de doute (2). A ce propos, il serait intéressant de rechercher si, dans ^ paralysie agitante, de même que cela a lieu, d'après (1) Sur les variations de la température centrale qui s'observent dans cer- taines affections convulsives et sur la distinction qui doit être établie à cepoint de vue entre les convulsions toniques et les convulsions cloniques. In Mémoires de la Société de Biologie 186fi.
(2) Cinq; cas nouveaux, viennent corroborer cette assertion. Cinq explora- tions faites chez Ber...ont donné comme température moyenne, 37°, 48, et trois explorations pratiquées chez Guil...37°, 6. Dan..., 3 explorations le matin, 37°, 3; — 4 explorations le soir, 37°, 8. — Grav., 2 explorations le matin, 37°; 4 explorations le soir, 37°, G. — Bau..., 3 explorations lematin, 37°, 1; 4 explorations le soir, 37°, 45. Le pouls, chez la première, était à 90, chez la seconde à 86; chez la 3e à 84 et chez la 5e à 80. Le nombre des inspirations, dans ces cas, était normal. (B.)
PÉRIODE TERMINALE. 479 M. Bence-Joncs, dans la chorée et le delirium iremcns, affections dans lesquelles il y a une grande dépense mus- culaire, les urines présentent, dans leur constitution chi- mique, quelque modification importante et en particulier une augmentation de la proportion des sulfates. C'est là un desideratum que nous nous proposons de combler quelque jour (1).
Messieurs, les symptômes que nous avons décrits persis- tent tels quels durant un temps plus ou moins long; puis, tôt ou tard, on voit survenir une période qui précède l'issue fatale, et que l'on pourrait appeler période terminale. L'affection poursuivant sa marche, la difficulté des mouve- ments augmentant, les malades sont obligés de rester toute la journée sur leur chaise ou même de garder tout-à- fait le lit. Alors, la nutrition souffre, surtout celle du sys- tème musculaire. Il peut survenir, et je l'ai constaté deux fois/une véritable atrophie graisseuse des muscles. A un moment donné, l'intelligence s'obscurcit, la mémoire se perd. Les forces générales sont prostrées, les malades de- viennent gâteux, des eschares apparaissent au sacrum. En pareil cas, les malades succombent par les seuls progrès de leur affection, par une sorte d'épuisement du système nerveux, et il est parfaitement exact, ainsi que l'ont an- noncé plusieurs auteurs, qu'à cette période terminale, on (l) Des recherches ont été faites à ce point de vue par M. P. Regnard, dans le laboratoire de la Sorbonne, sur deux malades du service de M. Charcot. Chez toutes deux, l'urine contenait une proportion à peu près normale d'urée, mais une moindre proportion d'acide sulfurique qu'à l'état physiologique: la moyenne de 14 dosages a donné, pour l'urée, 19 grammes IJU; pour Y acide suif ui-ique, 1 gr. 25 au lieu de 2 gr. 11 suit de ces analyses que l'excrétion des sulfates serait diminuée dans la paralysie agitante, con- trairement à l'opiuion avancée par M. Bence-.Iones, à propos de la chorée. D'ailleurs, dans cette affection même, Lehmann et Grimer ont toujours trouvé une diminution des sulfates. Vogel est arrivé, de son côté, aux mêmes résultats, et il pense qu'il faut attribuer les conclusions opposées de Bence-Joues à l'insuffisance du procédé d'analyse qu'il a employé (Note de la 2e édition \ 180 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
voit souvent diminuer et même cesser le tremblement, quelque intense qu'il fût auparavant (1). A l'autopsie, on ne rencontre d'ordinaire aucune lésion viscérale importante, capable d'expliquer la mort. On n'observe point, entre au- tres, les lésions de la pneumonie caséeuse ou de la phthisie tuberculeuse qui, nous le verrons, mettent fin si habituel- lement à l'existence des femmes atteintes de sclérose en plaques ou d'ataxie locomotrice progressive.
Tel n'est pas peut-être, cependant, le genre de mort le plus habituel dans cette maladie. En effet, la terminaison finale arrive fréquemment par le fait d'une maladie inter- currente. Trois fois, Trousseau a vu la mort survenir à la suite d'une pneumonie; j'ai noté la même chose chez plu- sieurs sujets atteints de paralysie agitante. Cette complica- tion tient-elle à l'habitude qu'ont ces malades de se décou- vrir, même par les saisons les plus froides, en raison des sensations de chaleur intérieure qu'ils éprouvent? Nous ne saurions l'affirmer.
N'oublions pas, Messieurs, que, d'une façon générale, la paralysie agitante est une des affections graves du système nerveux dont la durée est la plus longue. Elle peut durer trente ans; les symptômes de la troisième période seuls, ainsi que j'en ai été témoin, peuvent se prolonger pendant quatre ou cinq années.
Si j'ai insisté avec minutie sur la description symptoma- tologique de la paralysie agitante, c'est qu'elle constitue, encore aujourd'hui, à peu près toute l'histoire de cette affection.
Les rares autopsies pratiquées jusqu'à présent chez des individus supposés atteints de paralysie agitante, sont sus- ceptibles d'être rangées en trois groupes. Le premier ren- (l) Chez une malade du service (Latouil...Marie-Françoise), dont l'ob- servation est consignée in extenso dans la thèse de M. Claveleîra, le trem- blement a complètement disparu l'avant-veille de la mort. (De la paralysie ANATOMIE PATHOLOGIQUE. i 81 ferme les cas dans lesquels on n'a rencontré aucune lésion appréciable, malgré les explorations les plus attentives. Il existe plusieurs faits de ce genre consignés dans les au- teurs. J'ai observé, pour mon compte, trois cas de paralysie agitante bien caractérisée, dans lesquels les résultats de l'autopsie ont été complètement négatifs. D'autres fois, on trouve mentionnées, dans les nécropsies, des lésions ba- nales, en particulier l'atrophie cérébrale sénile; or, celle- ci peut exister, comme on le sait, sans qu'il y ait eu jamais le moindre tremblement.
Le second groupe comprend les observations publiées par quelques auteurs, Bamberger, Lebert, Skoda, par exemple, sous le titre de paralysie agitante et dans les- quelles ont été rencontrées des lésions qui appartiennent vraisemblablement à la sclérose en plaques. Tels sont les cas de Bamberger, Lebert, Skoda. S'agissait-il vraiment de la paralysie agitante ou avait-on sous les yeux le tableau clinique de la sclérose en plaques? Le fait est parfaite- ment établi, au moins pour l'observation de Skoda. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point.
Enfin, le dernier groupe contient l'observation dePar- kinson et celle d'Oppolzer. Dans l'observation de Par- kinson, que cet auteur a transcrit du reste de seconde main, il y avait, paraît-il, une augmentation de volume, avec induration du pont de Varole, de la moelle allongée et de la portion cervicale de la moelle; en outre, les nerfs de la langue, ceux du bras, étaient comme tendineux. Ce dernier détail nécroscopique et d'autres encore qu'il est inu- tile de relever, nous semblent jeter des doutes légitimes sur la valeur de ce fait au point de vue anatomo-pathologique.